بیمه درمان چیست؟ یکی از متداول‌ترین نوع بیمه، بیمه درمان است. بیمه درمان عمدتا با نام بیمه تکمیلی درمان شناخته میشود. با توجه به اینکه همه ما همواره در معرض ابتلا به انواع بیماری‌‌ها هستیم، ناگزیر به پرداخت مقابل قابل توجهی هزینه پزشکی برای بهبودی و معالجه می‌شویم. اغلب هزینه های درمانی اعم از دستمزد پزشکان و هزینه های اتاق جراحی و… به اندازه‌ای است پرداخت آن نیاز به یک برنامه ریزی پس اندازی بلند مدت دارد.
با توجه به این موارد بسیاری از شركت‌های بیمه طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی درمان را ارایه می‌كنند. همچنین در اغلب كشورها كاركنان دولت و یا واحد‌های صنعتی و تولیدی از طرح‌های بیمه‌های درمانی جمعی استفاده می‌كنند.
در حال حاضر بیمه درمانی یكی از شاخه های مهم بیمه در كشورهای جهان محسوب میشود. بیمه‌درمانی در ایران به صورت گروهی و انفرادی عرضه می‌گردد.
اهداف بیمه تکمیلی درمان
باتوجه به پیشرفت روشهای نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشکی و تقاضای روز افزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه‌های درمان سرپایی، شورای عالی بیمه ضمن بازنگری آیین نامه‌های شماره ۴۳ «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و ۴۴ «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» مصوب شورای عالی بیمه و اصلاحات بعدی آن و به منظور دستیابی به اهدافی از جمله:
افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان.
همگانی کردن پوشش بیمه درمان برای خانواده‌‌‌ها.
افزایش سقف تعهدات پوشش‌های درمانی آییننامه متناسب با افزایش هزینه‌های خدمات پزشکی.
تعیین برخی ضوابط با هدف شفاف‌سازی عبارت‌های مندرج در آیین‌نامه‌های ذکر شده و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکت‌های بیمه.
تحت عنوان «شرایط عمومی بیمه‌های درمان»، به این شرح تصویب کرد
اساس قرارداد: این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار تنظیم شده و مورد توافق طرفین است.
آن قسمت از پیشنهادات بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر نیست و هم زمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه به صورت کتبی به بیمه‌گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌‌شود.
هزینه‌های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی درمان
هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این آییننامه عبارت است از:
۱) تعهدات اصلی:
جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
عمل‌های جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق میشود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستان‌ها).
هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج.
۲) پوشش‌های اضافی:
موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشند، قابل پوشش دهی می‌باشد:
افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در سقف تعهدات (بند اول تعهدات اصلی)
سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌های جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
۳)پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی نوع اول:
جبران هزینه‌های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
۴)پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی نوع دوم:
جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
۵)سایر پوشش‌ها:
جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
جبران هزینه‌های دندان پزشکی.
چنانچه هزینه‌های دندان پزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.
جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (برای عمل پیوند)، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
ارایه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حق‌‌بیمه اضافی
ارایه پوشش هزینه‌های درمانی به جز مواردی که در این آییننامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر در مواردی که قبلا توافق بیمه مرکزی در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.
نکات مهم پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی:
هزینه‌های دندان پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان پزشکی محاسبه و پرداخت میشود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک.
جبران هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد.
جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
استثنائات بیمه درمان
در بیمه تکمیلی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر نمی‌باشد:
عمل‌های جراحی که به منظور زیبایی انجام میشود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
ترک اعتیاد
خودکشی و عمل‌های مجرمانه
حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح
فعل و انفعالات هسته‌ای
هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر
هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر
جنون
موارد استثنای زیر با پرداخت حق‌‌بیمه اضافی قابل بیمه شدن می‌باشد:
حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح
هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
جراحی لثه
جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
منبع: azki.com
